■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

최종학력

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

학위등록번호

이수기관

기관명

서울사이버평생교육원

이수기간

.    .    .   ∼    .    .    .

신청

내용

자격등급

평생교육사       2 급

자격요건

평생교육사       2 급   제    호

이수과목

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성

□

신청서 제출

□

접수 및 확인

□

자격증 작성

□

발급대장 기재

□

교부(우편 교부 등)

신청인

신청인(이수기관)

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

이수과목 및 경력

이수기관명

서울사이버평생교육원

이수과목

구분

과목

이수기관명

학점

성적

필수

과목

평생교육론

3

평생교육방법론

3

평생교육경영론

3

평생교육프로그램개발론

3

평생교육실습

3

소 계

15

선택

과목

3

3

3

3

3

소계

15

합계

30

경력

기관명

부서명

근무기간

근무월수

비고

∼

∼

∼

∼

∼

자격증 수령가능 주소 기재해야 함.

졸업증명서 상의 학위등록번호 기재, 똑같이 기재해야 함.

서울사이버평생교육원에서 처음 수강한 개강 일자와 마지막 종강 일자

예) 2013.03.06. ~ 2013.12.17

※  자격요건 작성 시 참고사항

1) 개정법 대상자

- 2급 2호 : 학위취득 과정 중 관련과목을 30학점 이상 이수하고 졸업한 자

- 2급 3호 : 기 학위취득자가 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 30학점 이상 이수한 자

- 3급 1호 : 학위취득 과정 중 관련과목을 21학점 이상 이수하고 졸업한 자

- 3급 2호 : 기 학위취득자가 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 21학점 이상 이수한 자

2) 구법 대상자

- 2급 2호 : 대학 재학 중 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 20학점 이상 이수한 자

- 2급 3호 : 학사 학위취득자가 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 20학점 이상 이수한 자

- 2급 4호 : 전문대학 재학 중 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 30학점 이상 이수한 자

- 3급 1호 : 전문대학 재학 중 관련과목을 대학(시간제등록 포함) 및 학점은행기관에서 20학점 이상 이수한 자

국가평생교육진흥원에서 발급받은 성적증명서 상의 기관명칭으로 입력

5과목 점수 합계

5과목 점수 합계

10과목 점수 합계